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診断書・証明書の申し込みについて

受付時間・受付窓口

月曜日〜土曜日 9時〜17時
1階ロビー「2.会計窓口」またはご入院中の方は、病棟事務スタッフまでご相談ください。

申し込み方法

窓口での申し込み
1階ロビー「2.会計窓口」にて当院所定の「書類申込書」に必要事項をご記入いただき、申込書類と併せてご提出ください。
(受付完了時に患者様控えをお渡しします。)
※ご本人以外の方がお申込みされる場合は「同意書(委任状)」もご記入いただきます。
※保険会社に提出する診断書のお申込みは「申込み時の注意事項」もご記入ください。

同意書(委任状) ※ご本人以外の申し込みの方
申込み時の注意事項 ※保険会社提出の診断書のみ
申込者 ご用意いただくもの
患者様ご本人
  • 診察券
  • 保険証/受給者証(お持ちの方のみ)
  • 申込み書類
  • 文書代(郵送受け取りの方のみ)
                        
患者様ご本人以外
  • 患者様の診察券
  • 患者様の保険証/受給者証(お持ちの方のみ)
  • 申込み書類
  • 文書代(郵送受け取りの方のみ)
                        
郵送での申し込み
お住まいが遠方等の理由で、直接窓口でのお申し込みが困難な場合は郵送によるお申し込みが可能です。
詳しい申込み方法については、医事課書類係までお電話でお問い合わせください。
問合せ時間:14時〜17時

作成期間

申込日より通常2週間前後お時間をいただいております。
GW・年末年始など連休を挟む場合は通常よりお時間がかかります。

受け取り方法

窓口での受け取り
月曜日〜土曜日 9時〜17時
1階ロビー「3.外来会計」でお渡しいたします。
受取者 ご用意いただくもの
患者様ご本人
  • 診察券
  • 預かり書
  • 文書代
                        
患者様ご本人以外
  • 患者様の診察券
  • 預かり書
  • 同意書(委任状)
  • お受取者の身分証
  • 文書代
                        
郵送での受け取り
申込時に送付先住所のご記入と切手代、文書代のお支払いをお願いいたします。

書類について

直接、窓口でお申込みいただける書類
  • 各種保険会社(入院・手術・通院)証明書診断書
  • 日本スポーツ復興センター「医療等の状況」
  • 傷病手当金支給申請書
  • 労災関係書類
  • 出産育児一時金申請書・請求書
  • 出産手当金支給申請書・請求書
  • 受診状況等証明書
  • マッサージ同意書(2回目以降)※1
  • 訪問看護指示書(2回目以降)※1
  • 領収証明書
※1 初回のお申込みは医師への申し出が必要になります。
医師(主治医)に作成依頼の申し出が必要な書類
記載内容の確認や検査項目の確認が必要な場合があります。
  • 病院書式診断書
  • 診療情報提供書(紹介状) ※2
  • 各種年金診断書
  • 後遺障害診断書
  • 各種身体障害者診断書・意見書
  • 重症患者認定請求用診断書
  • 小児慢性疾患
  • 各種自立支援医療診断書
  • 就業に関する主治医の意見書
  • 肝炎治療受給者証証明書
  • 臨床調査個人票
  • 出産予定日証明書
※2 診療情報提供書(紹介状)は紹介先の医療機関名・担当医師をご確認ください。
      紹介先が未定・不明な場合はお申込時にご相談ください。

書類代金について

料金はすべて1通の金額です。記載ない書類につきましては、申込み時にご確認ください。
書類の種類 料金(消費税込)
病院書式診断書 \4,320
各種保険会社証明書・診断書 \5,400
死亡診断書(原本) \7,560
死亡診断書(複写) \1,620
臨床調査個人票 \3,240
小児慢性疾患 \3,240
肝炎治療受給者証証明書 \3,240
後遺障害診断書 \7,560
各種身体障害者診断書・意見書 \7,560
領収証明書 1月毎¥320
(入院・外来別)
傷病手当金支給申請書 保険負担割合により
異なります
マッサージ同意書
訪問看護指示書
診療情報提供書(紹介状)
労災関係書類 無料(一部有料)
日本スポーツ復興センター「医療等の状況」 無料

ご連絡・お問い合わせ

その他の証明書・診断書等についてご不明な点がございましたら、1階ロビー「2.会計窓口」にお尋ねください。
047-451-6000 (代表)
FAX:047-451-0393 (代表)
パソコンからのお問い合わせはコチラをご利用下さい。
受付時間:月〜土曜日 14:00〜17:00(日曜・祝日は除きます)
場所:谷津保健病院 1階ロビー「2.会計窓口
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